Sommaire
Introduction
La pyélonéphrite est définie par une inflammation du parenchyme rénal et du bassinet rénal, généralement due à une infection bactérienne.
La pyélonéphrite aiguë peut toucher des patients de tous âges, mais l’incidence la plus élevée concerne les femmes âgées de 15 à 29 ans.
La pyélonéphrite peut être décrite comme non compliquée, lorsqu’elle est présente dans un tractus urinaire structurellement ou fonctionnellement normal chez un hôte non immunodéprimé, ou compliquée, lorsque c’est le contraire.
Les infections des voies urinaires chez les hommes sont compliquées par définition, car elles sont associées à des voies urinaires anormales.
Physiopathologie
La pyélonéphrite aiguë résulte d’une infection bactérienne du bassinet et du parenchyme rénal.
Les bactéries peuvent atteindre le rein soit en remontant des voies urinaires inférieures, soit directement de la circulation sanguine, comme dans les cas de septicémie ou d’endocardite infectieuse, soit, rarement, par les lymphatiques (comme dans les cas d’abcès rétropéritonéaux).
Les neutrophiles infiltrent les tubules et l’interstitium et provoquent une inflammation suppurative. On observe souvent de petits abcès de la corticale rénale et des traînées de pus dans la médullaire rénale.
L’organisme le plus fréquemment isolé (~80 %) est Escherichia coli. Les autres organismes sont Klebsiella, Proteus, Enterococcus faecalis (cathéters), Staphylococcus aureus (cathéters), Staphylococcus saprophyticus (commensal) et Pseudomonas (cathéters).
Rarement, Mycobacterium spp, des levures ou d’autres champignons peuvent en être la cause chez les patients immunodéprimés.
Facteurs de risque
- Facteurs réduisant l’écoulement antérograde de l’urine
Obstruction des voies urinaires, y compris l’HBP
Lésion de la moelle épinière, entraînant une vessie neuropathique - Facteurs favorisant l’ascension rétrograde des bactéries
Sexe féminin (en raison d’un urètre court)
Cathéter à demeure ou stents urétériques / tubes de néphrostomie in-situ
Anomalies rénales structurelles, telles que le reflux vésico-urétéral (VUR) - Facteurs prédisposant à l’infection ou à l’immunodépression
Diabète sucré, utilisation de corticostéroïdes, infection par le VIH (non traitée) - Facteurs favorisant la colonisation bactérienne
Calculs rénaux
Rapports sexuels
Déplétion œstrogénique (ménopause)
Caractéristiques cliniques
La triade classique de la pyélonéphrite est la suivante : fièvre, douleur lombaire unilatérale (ou rarement bilatérale), nausées et vomissements, qui se développent généralement en 24-48 heures.
Les patients peuvent également présenter des symptômes d’infection des voies urinaires inférieures coexistante (fréquence, urgence, dysurie), ainsi qu’une hématurie visible (ou non).
À l’examen, les patients ont souvent l’air mal en point, souvent pyrexiés et présentant des caractéristiques de septicémie. Ils présentent une sensibilité unilatérale ou bilatérale de l’angle costo-vertébral*, avec ou sans sensibilité sus-pubienne.
Évaluez l’état liquidien du patient et mesurez tout volume résiduel post-mictionnel.
Assurez-vous de rechercher les signes d’un AAA, un diagnostic différentiel important des douleurs dorsales.
Diagnostic différentiel
Tout patient présentant une douleur dorsale et une tachycardie et/ou une hypotension, en particulier s’il est âgé ou s’il présente suffisamment de facteurs de risque, doit être évalué pour une rupture potentielle d’un AAA.
Les autres diagnostics différentiels sont les suivants : calculs rénaux, cholécystite aiguë, grossesse extra-utérine ou maladie inflammatoire pelvienne, pneumonie du lobe inférieur ou diverticulite.
Investigations
Tous les patients devront subir une analyse d’urine, afin de déterminer la présence de nitrites et de leucocytes, ainsi qu’un dosage urinaire de bêta-hCG pour toutes les femmes en âge de procréer. Dans tous les cas suspects, il faut s’assurer d’envoyer une culture d’urine (en commençant un traitement empirique dès qu’elle est envoyée).
Des analyses sanguines de routine doivent être effectuées, notamment une numération formule sanguine et une CRP pour détecter des signes d’inflammation, ainsi qu’un examen des urines pour évaluer la fonction rénale.
Tous les cas de pyélonéphrite doivent faire l’objet d’une échographie rénale à la recherche de signes d’obstruction (car un système infecté et obstrué est une urgence urologique). Si l’on soupçonne une obstruction, il faut procéder à une imagerie CT sans contraste du tractus rénal (CT KUB).
Prise en charge
Les patients souffrant de troubles systémiques doivent être pris en charge selon une approche de type A à E et bénéficier d’une réanimation appropriée.
Commencez une antibiothérapie empirique basée sur les protocoles locaux et des fluides IV si nécessaire, en prescrivant également une analgésie et des antiémétiques adaptés. Adaptez l’antibiothérapie lorsque les sensibilités sont disponibles.
Si de nombreux cas non compliqués peuvent souvent être traités dans la communauté, il faut envisager l’admission dans les cas cliniquement instables, de déshydratation importante ou de comorbidités telles que diabète sucré, greffe rénale, immunodépression.
Les cas graves ou qui ne répondent pas peuvent justifier un cathétérisme et une surveillance dans une unité de soins intensifs, car ils peuvent devenir rapidement et profondément malades.
Envisagez une imagerie par tomodensitométrie précoce dans de tels cas pour vérifier l’absence d’obstruction et de complications de la pyélonéphrite, telles qu’une pyonéphrose (rein obstrué infecté) ou un abcès périnéphrique.
En l’absence d’une cause sous-jacente claire ou d’un facteur de risque d’infection, il est souvent conseillé d’envisager une imagerie supplémentaire (US ou CT KUB) et une cystoscopie flexible, afin d’exclure toute cause sous-jacente identifiable.
Complications
Les complications de la pyélonéphrite comprennent une septicémie grave et une défaillance de plusieurs organes, une cicatrisation rénale entraînant une maladie rénale chronique, une pyonéphrose et même un travail prématuré chez les femmes enceintes.
Pyélonéphrite chronique
Des infections répétées peuvent conduire à une pyélonéphrite chronique, ces événements inflammatoires répétitifs entraînant une fibrose (cicatrisation) et finalement la destruction du rein.
Ces cas sont plus fréquents dans les systèmes obstrués entraînant un reflux urinaire, tels que les sténoses causées par les infections urinaires, les VUR, d’autres anomalies anatomiques. Le diagnostic est souvent posé par radiologie lorsqu’on observe un petit rein rétréci et cicatrisé.
La pyélonéphrite chronique est plus fréquente chez les enfants et peut souvent être asymptomatique ou se présenter d’abord comme une maladie rénale chronique. Le pilier de la prise en charge est de supprimer toute cause sous-jacente, d’optimiser la fonction rénale et d’envisager une antibiothérapie prophylactique.
Pyélonéphrite emphysémateuse
La pyélonéphrite emphysémateuse est une forme rare et grave de pyélonéphrite aiguë, causée par des bactéries gazogènes, et est associée à un taux de mortalité élevé.
Elle se présente de la même manière que la pyélonéphrite aiguë, mais ne répond généralement pas aux antibiotiques empiriques administrés par voie IV. L’imagerie par tomographie montre la présence de gaz à l’intérieur et autour du rein.
Elle est plus fréquente chez les patients diabétiques, car le glucose élevé permet la production de CO2 par fermentation par les entérobactéries.
Les cas légers peuvent être traités par une couverture antimicrobienne à large spectre. Les cas graves peuvent justifier l’insertion d’une néphrostomie ou le drainage percutané de toute collection présente ; dans certains cas, une néphrectomie peut être nécessaire.
Points clés
- La pyélonéphrite peut toucher tous les âges, elle est plus fréquente chez les femmes. Les facteurs de risque incluent une obstruction des voies urinaires due à des calculs, une anomalie structurelle ou une hypertrophie de la prostate.
- Le diagnostic doit être posé cliniquement, avec une présentation typique de fièvre, de douleur au flanc et de nausées/vomissements. Une analyse d’urine positive associée à une douleur au flanc nécessite un traitement pour une pyélonéphrite.
- Une reconnaissance et un traitement précoces peuvent prévenir les dommages rénaux à long terme.
- En cas d’absence de réponse aux antibiotiques, une imagerie doit être réalisée pour écarter la possibilité d’une pyonéphrose et d’un abcès périnéphrique qui nécessitent un drainage.
